Žiadosť o povolenie obhajoby dizertačnej práce
Meno, priezvisko, titul: 	
Adresa trvalého bydliska (vrátane PSČ): 	
	
Korešpondenčná adresa (vrátane PSČ): 	
	
Telefón: 	E-mail: 	
Študijný odbor a študijný program: 	
Dátum začiatku doktorandského štúdia: 	
Dátum dizertačnej skúšky: 	Forma štúdia: 	
Školiteľ/ka: 	
Školiteľ/ka konzultant/ka (ak je oficiálne schválený/á): 	
Názov dizertačnej práce: 	

	
Dátum: 	Podpis doktoranda/ky: